Süt ve besin reaksiyonları

Bu makalede gıda alerjisi, besin reaksiyonu, süt alerjisi ve laktoz intoleransı gibi vücudumuzun besinlere karşı gösterdiği reaksiyonlar neden sonuç ilişkisi içinde ele alınmaktadır.

Besinlerin insan vücuduna uyumlu olması, toksik olmaması, mutajenik veya karsinojenik olmaması, istenmeyen bir immun reaksiyon uyarmaması gerekir. Ayrıca besin içinde yer alan yapıların gastrointestinal sistemden emilebilir, emildikten sonra kullanılabilir olması da önemlidir. Besin maddeleri insan vücudunda istemeyen pek çok reaksiyon oluşturabilir.

Prof. Dr. Nuray Yazıhan, İlker Dinçer, Mehmet Özkök, Durul Şeyma Şen / Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi / nurayyazihan@yahoo.com

GİRİŞ

Bu reaksiyonlar sonucunda benzer semptom ve bulgular ortaya çıkabilir. Malabsorbsiyonlar, intoleranslar, toksik reaksiyonlar (zehirlenmeler-kimyasal veya biyolojik), besin içeriğinde yer alan maddelere karşı ortaya çıkan sistemik veya lokal cevaplar, alerjiler bu reaksiyonlar arasında yer alır. Bu reaksiyonların benzer semptom ve bulgulara sebep olması, aynı anda birden fazla reaksiyonun ortaya çıkabilmesi nedeniyle zaman zaman tanıda karışıklıklar olabilir.

Ayrıca özellikle mukozal immuniteyi uyaran mikrobiyal enfeksiyonlar (solunum yolu enfeksiyonları ve gastrointestinal sistem enfeksiyonları) aktif dönemlerinde süt ve süt ürünlerinin tüketimi mikroorganizmaya karşı geliştirilen immun cevabın besinde yer alan proteinlere de yönlenmesine ve immunojenik yanıt oluşumuna neden olabilir.

Besin reaksiyonları genel olarak ikiye ayrılır

1. İmmunojenik besin reaksiyonları:

• Ig E aracılı
• Ig E aracılı olmayan
• Miks
• Hücresel immunite aracılı

2. İmmunojenik olmayan reaksiyonlar

• Farmakolojik : Toksik etkiler, metabolitlerin doğrudan veya dolaylı etkileri (vazodilatasyon vs.)
• Metabolik etkiler ve reaksiyonlar
• Kontaminantlar ve katkı maddelerinin etkileri, koruyucular, destek materyalleri, ambalaj etkileri, mikrobiyal organizmalar ve artıklarının etkileri* (mikroorganizmalar immunojenik ve nonimmunojenik yolları kullanır.)

Sütlerin temel bileşikleri, sütlerde bulunan immunojenik ve antimikrobiyal faktörler:

İnsan sütü; doğumdan itibaren bebeğin ilk 6 ayda bağışıklık sistemini sağlar. Benzer durum diğer türler için de geçerlidir. Tüm türler süt aracılığı ile anneden (donörden) alıcıya immunite faktörlerini aktarırlar. Bu durum kendi türünde koruyucu iken farklı türler arasında istenmeyen immun reaksiyonların oluşumuna neden olabilir.

Anne sütünde bulunan immunojenik ve antimikrobiyal faktörler aşağıdaki gibidir.

Tablo 1. Tüm İmmunojenik Faktörler

Doğal immunite ilişkili faktörler:

Komplement, kemotaktik faktörler, properdin, interferon, ?-fetoprotein, antistafilokok faktör, mannoz bağlayıcı lektin, ß-defensin-1, antiadherans maddeler, oligosakkaritler, musin, laktadherin, glikolipidler, glikozaminoglikanlar, ?-casein), ?-laktalbumin, süt yağ globulin, hormonlar ve büyüme faktörleri (prolaktin, kortisol, insulin, tiroksin, prostaglandinler, vasküler endotel büyüme faktörü, sinir büyüme faktörü, TGF, eritropoietin), antiviral faktörler (yağ asitleri ve monogliseridler), migrasyon faktör.

Kazanılmış-adaptif immunite ilişkili faktörler:

Immunoglobulinler sIgA (11S), 7S IgA, IgG, IgM, IgE, IgD, sekretuar komponentler, antiidiotipler.

Sitokinler, kemokinler ve reseptörler:

IL-1ß, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-12, IL-13, IL-16, IL-18, IFN?, TNF?, G-CSF, M-CSF, GM-CSF, GRO?, monosit kemotaktik protein-1, TGFß1 ve -2, sCD14, Toll-like reseptör, sFas, sFasL.

Anti-inflammatuar faktörler: Glukokortikoidler, IL-10, TGFß2, antioksidanlar (?-tokoferol, ß-karoten, lutein, vitamin E, katalaz, glutatyon peroksidaz, laktoferrin, IL-1Ra, soluble TNF? reseptörleri I ve II, CD59.

Prebiyotikler:

Bifidus faktor, oligosakkaritler.

Taşıyıcı proteinler:

Laktoferrin, transferin, vitamin B12 bağlayıcı protein, steroid bağlayıcı protein.

Enzimler:

Lizozimler, lipoprotein lipaz, nötrofil enzimleri, antiproteazlar, trombosit aktive edici faktör asetil hidrolaz.

İmmun hücreler:

miRNA.

Tablo 2. Beş Temel Süt Türünün Besin Değerleri ve İçerikleri (g/ 100 g),

BESİN ALERJİLERİ VE SÜT ALERJİSİ

Besin allerjileri toplumun yaklaşık %15-20’sini etkileyen bir sorundur. Besin alerjilerinin büyük çoğunluğu çocukluk çağında ortaya çıkmaktadır. Besin allerjileri içinde inek sütü allerjisi, yumurta allerjisi, soya, kuruyemişler, deniz ürünleri, buğdaya karşı allerjiler ilk sıralarda yer almaktadır.

Süt alerjisi gıda alerjilerinin %61’ini oluşturmaktadır ve bunu yer fıstığı ile yumurta alerjileri takip etmektedir. Atopik bünyeli kişilerde besin allerjisi sıklığı çok daha yüksektir. Besinsel allerjenler, molekül ağırlıkları 10-67 kD arasında değişen özellikle glikoprotein yapısında maddelerdir. Bunlar genellikle ısıya dayanıklı, suda eriyebilen, aside ve proteolitik enzimlere dirençli yapılardır. İnek sütünün yaklaşık % 87’sini su, % 4.55.0’ini karbonhidrat (48g/L laktoz,ve daha az olarak glukoz ve galaktoz), %3.0-3.5’ini proteinler (30–35g/L) ve %4.0-4.2’isini ise yağ oluşturur.

İnek sütünde bulunan ana allerjenler; Kazeinler (20-30 kDa, .s1-kazein (12–15g/L), .s2- kazein (3–4g/L), ß-kazein (9–11g/L), .-kazein (6–8g/L) ve .-kazein (3–4g/L)), laktoglobulinler (ß-laktoglobulin (MW 18.3kDa; 3–4g/L), .-laktalbumin (MW 14.2kDa; 1–1.15g/L))’dir. İnek sütünde bulunan immunglobulinler (MW yaklaşık 160kDa; 0.6–1g/L), sığır serum albumini (MW 67kDa; 0.1–0.4g/L) ve laktoferrine (MW 76–80kDa; 0.09g/L) karşı allerjinin daha az görüldüğüne dair çalışmalar vardır.

Aslında inek sütünde antijenik uyarıma neden olduğu gösterilen 20’den fazla yapı vardır. Sütte bulunan ana proteinler kazeinler (%80) ve serum proteinleri (%20)’dir. Laktoglobulinler, immunglobulinler, laktoferrin ve albumin serum proteinleri grubunda yer alır. Laktoz sentazın regulasyonunda rol alan kalsiyum bağlayıcı protein ve retinol bağlayıcı proteinler de bu gruptadır. Kazeinler sütte büyük misel yapısı oluştururlar.

Isıl işlem ve pH değişimleri serum proteinlerinin monomer ve dimer oluşturma özelliklerini ve özellikle ß-laktoglobulinlerin kazeinlerle interaksiyonunu düzenler. Bu nedenle süte ısıl işlem uygulanması ve asidifikasyon süreçleri kontrol edilerek sütte alerjik reaksiyona neden olan protein yapılarının regüle edilmesi ve dolayısıyla antijenik etkinin azaltılarak immun reaksiyonun sınırlandırılmasına yönelik çalışmalar hız kazanmıştır.

Feng ve Collins (1999) sıçanları 14 gün boyunca çiğ süt, pastörize süt ve pastörize/homojenize süt ve ticari pastörize/ homojenize süt ile intraperitoneal uygulanarak immunize etmiş ve proseslerin kazein, ß laktoglobulin, .-globulin, serum albumine karşı antikorlar gelişimine etkisini değerlendirmişlerdir. Sıçanların ikinci immunizasyonları keyhole limpet hemosiyanin (KLH) ile yapılarak immunizasyonu güçlendirilmiştir.

Homojenize süt ile beraber KLH uygulamasının KLH’nin immunstimulan etkisini güçlendirdiği ve kazeine karşı immun cevabı arttırdığı görülmüştür. Wroblewska ve Kaliszewska (2012) inek sütü alerjisi olan 12 hastanın serumunu farklı işlemler uygulanmış süt ve süt ürünleri ile karşılaştırmış, anti.-laktalbumin, anti-ß-laktoglobulin anti-.-kazein, anti-ß-kazein ve anti-.-kazein cevap değişimlerini değerlendirmiştir. Sert peynir ve UHT sütün en yüksek antijeniteye sahip olduğunu, yumuşak peynir, yoğurt ve sosiste bulunan hayvansal proteinlerin bu serumlarda daha az allerjeniteye neden olduklarını bildirmişlerdir.

Bununla beraber Paajanen ve ark. (2003, 2005) bir seri çalışmada laktoz intoleransı olmayan fakat inek sütü alerjisi olan kişilere homojenize ve homojenize olmayan süt ve süt ürünleri tüketimi sonrası değerlendirmeler yapıldığında homojenize süt ve homojenize olmayan süte karşı immun cevabın ve semptomların farklılık göstermediği görülmüştür. Bu çalışma kapsamında fermente süt ürünlerine alerjik cevabın daha düşük olduğu rapor edilmiştir. Gene farklı probiyotik bakterilerle fermentasyonun inek sütü allerjenitesinin azaltılmasında etkin olabileceğine yönelik çalışmalar bulunmaktadır.

İnek sütü alerjisi olan 10 atopik çocuk serumu ile yapılan çalışmada kontrollü ani basınç düşüşünün proteinlerin antijenik epitoplarının yapısını bozarak inek sütü proteinlerine karşı antijenik reaksiyonu azalttığı gösterilmiştir.

Farklı süre ve sıcaklık uygulamalarının da inek sütü allerjenitesi açısından önemli olabileceği gösterilmiştir. Özellikle ß-laktoglobulin globüler yapısı nedeniyle düşük pH ve enzimatik etkilere daha dirençli iken ısı uygulamalarına daha duyarlıdır. 65-90 OC arası uygulamaların ß-laktoglobulinin aktif epitoplarını açığa çıkararak antijenitesini arttırırken 90-100 OC üstü uygulamalar ise epitoplarda bozulmaya neden olarak antijenik özelliklerini azaltmaktadır. Süt proteinine karşı allerjiler türler arasında da çapraz reaksiyon olarak görülebilmekte soya alerjileri ve atopik bünye de sıklıkla eşlik etmektedir. İnek sütü alerjisi olanların diğer sütlerdeki proteinlere de alerjilerinin olma olasılığı çok yüksektir.

Tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de süt alerjisi çocukluk çağında en sık görülen gıda alerjisidir. Türk Pediatri Kurumu “Çocuklarda İnek Sütü Proteini Alerjisinin Tanısal Yaklaşımı ve Tedavisi: ESPGHAN GI Komitesi Uygulama Kılavuzu” nda inek sütü alerjisini Ig E aracılı ve Ig E aracılı olmayan diye iki gruba ayırmıştır. İnek sütü alerjisinin tanısında spesifik Ig E düzeyinin belirlenmesi, dermal atopi testleri, yama testi, prick testi gibi dermal alerji testleri kullanılır. İnek sütü alerjisi olan çocuklarda ishal, karın ağrısı, gaz, emilim bozuklukları, kusma, emilim bozukluklarına bağlı malabsorbsiyon ve gelişme geriliği, atopik dermatitler görülebilir. Şiddetli vakalarda anaflaksiye, barsaklarda inflamatuar ve nekrotizan kolite neden olabilir.

İnek sütü alerjisi semptomları gastroösafageal reflü, laktoz intoleransı ve diğer malabsorsiyon hastalıkları ile karışabilir. Alerjik enteropati veya eozinofilik enteropati gelişen durumlarda ince barsak hasarına bağlı diğer besinlerin emilimi de bozulabilir. Hastalarda protein, yağ, karbonhidrat ve demir emilimi etkilenebilir.

Genel olarak besin alerjileri, otoimmun hastalıklar, kanser, enfeksiyonlara yatkınlık gibi hastalıklar değerlendirildiğinde doğumdan hatta fetal hayattan itibaren immun sistemin gelişimi ve olgunlaşmasının çok önemli ve belirleyici olduğu görülmektedir. Fetal dönem ve gelişim sürecinde dokuları oluşturan hücreler çoğalır ve farklılaşır. Bu farklılaşma sürecinde genomik yapının yanı sıra fetusun beslenmesi (anne beslenmesi) de çok önemlidir. Bu beslenme süreci doğum sonrası tüm hayatımızı da etkileyebilir.

Bunun yanı sıra doğum sonrasındaki beslenme şekli, içerikleri vücudumuzdaki büyüme, gelime ve farklılaşma sürecini etkilemeye devam eder. Neonatal immun sistem ilk dönemde immaturdür ve primer olarak anneden etkilenir. Yabancı proteinler, yapılar, mikroorganizmalarla karşılaştıkça kapsamlı bir olgunlaşma ve farklılaşma sürecine girer. Vücudun dışarı açılan bölgelerinde (deri, solunum sistem (BALT), gastrointestinal sistem (GALT) gibi) dış saldırılardan korunabilmeyi sağlamak amacıyla oldukça güçlü immun dokular vardır. Lenfoid doku; tüm vücutta mukozalar boyunca yer alır ve tüm immun hücrelerin %70’ini oluşturur.

Barsak florasındaki değişimler GALT, MALT sisteminin immun cevaplarının farklılaşmasını düzenlediği gibi salgıladıkları sitokinlerle sistemik immun cevabı da değiştirebilirler. T hücrelerinin günümüzde çok sayıda alt grubu tanımlanmıştır. T hücrelerinin en çok bilinen alt grupları olan Th1/Th2/Treg hücreleri arasındaki dengenin kontrolünün sağlanması pek çok hastalığın önlenmesi, tedavisi ve kontrolünü sağlayabilir. Gerek anne sütünde gerekse pek çok memeli sütünde T hücre altgruplarını yönlendirebilecek sitokinlerin ve immunmodulatuar moleküllerin var olduğu unutulmamalıdır.

İNEK SÜTÜ TÜKETİMİNE BAĞLI DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ

Demir eksikliği anemisi, demir alımı yetersizliği, demir emilim bozukluğu veya kanamalarla kayıba bağlı ortaya çıkar. Doğum sonrası erken çocukluk döneminde alım yetersizliği, beslenme yetersizliği, ek besinlere geç başlama, aşırı inek sütü kullanımı (>500ml), vejeteryan beslenme, yeme bozuklukları, kronik ishaller, kronik enfeksiyonlar, sindirim anomalileri, cerrahi olarak barsakların kısaltılması, çinko gibi elementlerin çok fazla alınması, yüksek mide pH’sı ile giden durumlara bağlı emilim bozuklukları, akut veya kronik kan kaybı, paraziter hastalıklar ve hızlı büyüme dönemlerinde görülen demir ihtiyacının artması durumunda, ayrıca erken doğmuş bebekler ve düşük doğum ağırlığı ile doğan bebeklerde demir eksikliği anemisi oldukça yaygın görülen bir durumdur.

İnek sütüne erken geçişlerde demir eksikliği anemisi görülme sıklığı artar. İnek sütünün anne sütüne göre daha az demir içermesi (<0.05mg demir/100g), inek sütünde kalsiyum ve kazein miktarının yüksek olması ile nonhem demir emiliminin bozulması, inek sütünde bulunan demirin emiliminin %10’un altında olması, inek sütü kullanan bebeklerde inek süt antijenlerinin varlığı nedeniyle gizli barsak kanamaları gelişebilmesi (% 40) ve kanamaya bağlı demir kaybının yüksek olması başlıca tanımlanmış nedenlerdir.

İnek sütüne bağlı demir eksikliği anemisinin sık görülmesi nedeniyle Amerika ve Avrupa Pediatri, Pediatrik Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme dernekleri bebeklik döneminin ilk bir yılında inek sütünün ana besin olarak kullanımını sakıncalı olduğunu vurgulamaktadır. Anne sütünün yetersiz olduğu durumlarda demir katkılı formüle mamaların kullanımı önerilmektedir.

EOZİNOFİLİK GASTROENTERİT

Eozinofilik gastroenterit (EGE), gastrointestinal sistemin farklı bölümlerin bir ya da daha çok katmanın tutulduğu eozinofilik infiltrasyon ile karakterize edilen ve etiyolojisi bilinmeyen nadir görülen inflamatuar bir hastalıktır. Eozinofilik gastroenterit ve inek sütü duyarlılığı, gastrointestinal sistemde eozinofilik infiltrasyon yapan hastalıklardandır. Hastaların çoğunda artmış IgE düzeyi besin alerjisi ile ilişkisi olduğu hipotezini doğrulamaktadır. EGE hastalarda yapılan klinik test sonuçlarına göre eosinofil katyonik protein düzeyi; EGE ile inek sütünün muhtemel bir ilişkisi olduğunu ve hastanın diyetinden sütün çıkarılması ile steroid tedavisine ihtiyaç kalmadan kendiliğinden iyileşme görülebilmektedir. Sebebi bulunamayan gastro-intestinal semptomlar gözlendiğinde, gıda allerjilerinden kaynaklanan EGE ayırıcı tanıya dahil edilmelidir.

LAKTOZ İNTOLERANSI

Laktoz intoleransı ince barsaklarda laktaz enziminin olmamasına veya enzimde mutasyona bağlı fonksiyon yetersizliğine bağlı sütte bulunan laktozun sindirilememesi durumudur. Karbonhidratların sindirimi ağız ve pankreastan salgılanan amilazın etkisi ile başlar. Disakkarit ve oligosakkaritlerin son hidrolizi ince barsakta bulunan enterositlerin fırçamsı kenarında bulunan disakkaridazlarla gerçekleşir. İnce barsakta iki adet .-glukosidaz (sukroz-isomaltaz, maltaz-glukoamilaz) ve bir ß-glikosidaz(laktaz -lactase-phlorizinhydrolase-LPH) vardır.

1) Primer laktoz intoleransı: Yetişkin hipolaktosia (Adult hypolactasia) olarak da adlandırılır ve en sık görülen tiptir. Yetişkinlikte ortaya çıkar ve laktaz persistent allel yokluğunda görülür. Bu durumda zamanla laktaz enzimi üretimi azalır. Araştırmacılar, bazı insanların ana laktaz eksikliğine neden olabilecek genleri ailelerinden aldıklarını keşfetmişlerdir. Primer hipolaktasia, dünya nüfusunda aşırı yaygın bir durumdur, ancak farklı etnik gruplar arasında farklılıklar gösterir. Kuzey Avrupa nüfusunda (Finlandiya, İsveç, Almanya, Avusturya, İsviçre, Fransa, İngiltere, Hollanda, İrlanda) görülme sıklığı düşükken özellikle Asya, Afrika ve Avustralya’da yüksektir.

2) Konjenital laktaz eksikliği: Konjenital laktaz eksikliği nadir görülen otozomal resesif genetik bozukluktur. Doğuştan gelen laktoz intoleransı tipidir. Hastalarda doğumdan itibaren sulu ishal, gazlı gayta ve malnutrisyon görülmektedir. Hastaların çoğunda Y1390X mutasyonu bulunmuştur. Bunun yanı sıra S1666fsX1722, S218fsX224, S1150fs , LPH-Y1473X, LPHD1796fs Q268H ve G1363S mutasyonları da tanımlanmıştır.

3) Sekonder laktoz intoleransı: Sekonder laktoz intoleransı herhangi bir cerrahi işlem sonrasında, barsak hasarına neden olan enfeksiyonlar, toksik maddeler, ilaç tedavileri, hastalıklar sonucunda ince barsaklardan laktaz enzim yapımının azalması veya ince barsak epitelinin hasarlanması sonucu gelişebilir. Özellikle Çölyak hastalığı, Chron’s hastalığı gibi inflamatuar barsak hastalıkları, ince barsak parazitleri Giardiasis, viral enfeksiyonlar, bakteriyel enfeksiyonlar sekonder laktoz intoleransına neden olabilir. Güney Afrika’da HIV taşıyan çocukların %61’inde karbonhidrat malabsorbsiyonu geliştiği görülmüştür. Rota virus proteinlerinden NSP 4 de sekonder laktoz intoleransına neden olur.

Hücre kültürü çalışmalarında Caco-2 hücreleri rotavirus ile enfekte edildiğinde laktaz enzim aktivitesinin inhibe olduğu ve bu inhibisyonun Ca2+- ve cAMP sinyal yolundan bağımsız mekanizmalarla bozulduğu gösterilmiştir. Rota virus barsak hücrelerindeki aktin yapısını da bozarak motilitede değişime neden olabilmektedir. Viruslerin yanı sıra Clostridium difficile ve Staphylococcus aureus gibi toksinleri bulunan patojen bakteriler de laktoz intoleransına neden olabilir. Ayrıca tedaviye sekonder; örneğin, radyasyon ve kemoterapiye bağlı barsak hasarlanmaları veya ince barsak rezeksiyonu gibi barsak mukozanın zarar görmesi veya barsak alanının azalmasına bağlı ortaya çıkar.

4) Gelişimsel laktoz intoleransı: Erken doğan bebeklerde ortaya çıkabilir. Doğum laktaz enzimi yeterli düzeye ulaşmadan gerçekleştiğinde ortaya çıkar ve genellikle doğumdan kısa bir süre sonra düzelir. Gelişimsel sürecini tam olarak tamamlamış bebeklere kıyasla, fetüsler gebeliğin 26.-34. haftalarında yaklaşık %30 laktaz enzimi aktivitesine sahiptir ve bu oran 35.-38. haftalarda %70’e kadar yükselir. Prematür doğan bebeklerde laktaz intoleransı gelişimsel defekte bağlı gelişebilir.

Laktoz intoleransı olan bireylerde sindirilemeyen ve emilemeyen laktoz fermentasyon koşullarını değiştirerek ortamda gaz ve kısa zincirli yağ asitlerinin oluşmasını sağlar, farklı mikroorganizmalar florada hakim olmaya başlar ve bazı patojenlerin üremesini de kolaylaştırır böylelikle barsak florasını da bozar. Bunu takiben irritabl barsak hastalıkları bulguları ortaya çıkmasının yanı sıra kolondan su geri emilimi de bozulur, sulu osmotik ishal ortaya çıkar. Teorik olarak 12 g laktozun yaklaşık 800 ml su atılımına neden olabileceği varsayılır. Bu da yaklaşık 250 ml süt içimi sonrası ortaya çıkar.

Laktoz intoleransı olan bireylerde ek olarak lipid, protein, vitamin, başta kalsiyum olmak üzere pek çok mineralin de emiliminin bozulabilmesi nedeniyle sistemik denge bozulur ve ek hastalıklar ortaya çıkabilir. Kolorektal, over, prostat kanserleri de laktoz intoleransı ile tartışmalı olarak ilişkilendirilen durumlardır.

Ojetti ve ark. (2008) yaptığı çalışmada, laktoz emilim bozukluğuna sahip hastaların büyük bir bölümünün, sessiz bir çölyak hastalığından etkilendiğini ortaya koymuştur. Mikrovillusların fırçamsı kenarında hasara yol açan çölyak hastalığı laktaz enziminin azalmasına neden olur. Ayrıca çölyak hastalığına sahip hastaların büyük bir kısmının, glutensiz bir diyetten sonra laktoz malabsorbsiyona bağlı şikayetlerinde azalma yaşadığı görülmektedir.

Gerek inflamatuar barsak hastalıklarında gerekse laktoz intoleransında probiyotik bakterilerle güçlendirilmiş gıda ürünleri tedavide denenmektedir. Özellikle Bifidobacteria ve Lactobacilli içeren ürünlerin laktoz intoleransında etkin olduğuna dair veriler bulunmaktadır.

Bilimsel yayınlarda farklı yaklaşımlar bulunmakla birlikte Paajanen ve ark. (2003, 2005) homojenize ve/veya pastörize edilmiş veya proses edilmemiş süt içimi sonrası laktoz intoleransı semptomlarında değişiklik olmadığı gözlenmiştir. Aynı çalışma grubu homojenizasyonun inek sütü alerjisinde de etkisi olmadığını belirtmiştir.

GALAKTOZEMİ

Galaktozemi galaktoz metabolizmasının otozomal resesif geçişli bir hastalığıdır ve görülme sıklığı 60.000 canlı doğumda 1’dir. Memelilerin sütündeki başlıca karbonhidrat olan laktoz, normal şartlarda barsak mikrovilluslarında laktaz ile parçalanarak glukoz ve galaktoza ayrılır. Daha sonra galaktoz da birkaç basamaklı enzimsel aktivitelerle glukoza çevrilir. Bu yolaktaki bir enzimin eksikliği ile galaktozemi ortaya çıkmaktadır. En sık görülen eksiklik galaktoz-1-fosfat üridil transferaz (GALT) eksikliğidir. Bu duruma klasik galaktozemi denir. Galaktoz-1- fosfat üridil transferaz (GALT) enzimi de bu basamaklardan birinde görev yapan önemli enzimlerden biridir. Bu enzimi kodlayan GALT genindeki homozigot mutasyon ile galaktozemi ortaya çıkar.

Bu transferaz enziminin eksikliği sonucu metabolize ettiği galaktoz-1-fosfat metaboliti ve bozukluk sonucu alternatif yol üzerinden üretilen galaktitol metaboliti, karaciğer, dalak, lens, böbrek ve serebral korteks gibi birçok dokuda birikir ve çeşitli toksik etkiler meydana getirir. Bunlar içinde ise karaciğer, göz ve beyin başlıca hasar gören organlardır. Karaciğerde erken başlayan hepatomegali büyük oranda yağlanmaya bağlıdır; ancak zamanla alkolik sirozdakine benzer yaygın skar oluşumu da buna eklenebilir. Göz lensinde opaklaşma (katarakt) meydana gelir ve bunun da muhtemel nedeni olarak, alternatif metabolik yollarla oluşan galaktitolün birikerek lensin tonsisitesini arttırması, böylece lensin sıvı absorbe ederek şişmesi gösterilmiştir. Böbrekte ise galaktoz ve galaktoz-1-fosfat birikimi aminoasit transportunu bozar ve aminoasidüriye neden olur. Tüm bunların yanında fulminan Escherichia coli septisemisi sıklığı da artan oranda görülmektedir.

Etkilenen bebeklerde doğar doğmaz büyüme geriliği görülür. Süt alımıyla birlikte de birkaç gün içinde kusma ve ishal başlar; ayrıca sarılık ve heapatomegali de genellikle hayatın ilk haftasında kendini gösterir.

Tanı koymada, direkt olarak lökositlerde ve eritrositlerde transferaz enzim eksikliğini ortaya koyan testler daha güvenilirdir.

BESİN PROTEİNİ İLİŞKİLİ ENTEROKOLİT SENDROMU

Besin proteini ilişkili enterokolit sendromu (BPİES) IgE aracılı olmayan bir besin alerjisidir. Genellikle inek sütü ve soya proteini alımı sonrasında sıklıkla 0-4 yaş çocuklarda görülür. BPİES’ye en sık sebep olan neden inek sütüdür. Hastalarda şiddetli kusma ve ishalin yanı sıra hipoalbunemi ve serum globulin düzeyinde düşüş görülür. İnek sütü içermeyen mamalarla beslenen çocuklarda klinik semptomlar kaybolmaktadır.

SÜT,  SÜT ÜRÜNLERİ VE KANSER

Mide kanseri ve kolorektal kanser diyet ve beslenme modelleri ile en çok ilişkilendirilen kanser türleridir. Kolorektal kanserler çoğu ülkede rutin tarama programları arasında yer almaları nedeniyle prevalans ve insidansları yakından takip edilen kanser türlerinden biridir. Süt içerdiği kalsiyum ve D vitaminin barsak epitelyum hücreleri ve mukozal immun hücre fonksiyonlarındaki doğrudan etkileri, kalsiyumun kompleks yağ asitlerini ve sekonder safra tuzlarını bağlayabilme özelliği nedeniyle barsak hasarını ve hasara sekonder kanser gelişme riskini azalttığına dair çalışmalar bulunmaktadır. Bununla beraber süt ve süt ürünlerinin aşırı tüketiminin kansere neden olabileceği veya süreci hızlandırabileceğine dair yayınlar da bulunmaktadır.

Bununla beraber farklı konsantrasyonlarda doğal estrojen, progesteron ve androjenik hormon formlarının inek sütünde bulunuyor olması steroid yapıdaki hormonlarla ilişkili over ve prostat kanserleriyle süt tüketiminin ilişkilendirilmesine neden olmuştur. Sütün içinde bulunan hormon konsantrasyonu hayvanların laktasyon dönemlerine göre değişmektedir.

Ayrıca özellikle galaktoz intoleransı bulunan bireylerde galaktoz-1 fosfat konsantrasyonunun artarak farklı dokularda birikmesi ve toksik etkiler göstermesi de mümkündür.

Bazı çalışmalar aşırı laktoz alımını kanserle ilişkilendiriyor olsa da 327 Finli, 303 Polanyalı ve 152 İsveçli ile yapılan bir çalışmada laktoz tüketimi ile over kanser gelişimi arasında ilişki bulunamamıştır. Daha ilginç olan, Koralek ve ark. (2006)

31.925 kişi ile yaptıkları bir çalışmada günlük süt ve süt ürünleri tüketiminin over kanserinden koruyucu olabileceğine dair bir çalışma yayınlamışlardır. Genkinger ve ark. (2006) 12 prospektif çalışmayı derleyerek toplam 553.217 kadının değerlendirildiği çalışmada 2.132 overkanseri vakası histopatolojik tiplerine göre ayrılarak değerlendirilmiş, % 95 güvenlik aralığında rölatif riskler belirlenmiştir. Araştırıcılar, günlük süt ve ürünleri tüketimi veya yüksek laktoz tüketimi ile over kanseri ve herhangi bir histolojik alt tipi arasında anlamlı ilişki bulamadıklarını rapor etmişlerdir. Çalışmalarının çoğunun hastaların süt ve süt ürünleri tüketimi üzerinden değerlendirilmiş olması farklı populasyonlardan elde edilen verilerin farklılık göstermesi, deneysel modellerin kısıtlı olması farklı ek faktörlerin de etkin ve belirleyici role sahip olabileceğini düşündürmektedir.

Bir maddenin veya ürünün toksik, immunojenik, mutajenik, genotoksik, karsinojenik olup olmadığını değerlendirmek amacıyla pek çok in vitro, ex vivo ve in vivo testler kullanılır. Özellikle sağlık etkisi ve/veya endikasyonu tanımlanan ürünlerde ürünün/maddenin bu testleri başarı ile geçmiş olması şartı vardır. Bunun yanı sıra uzun dönem kullanım tecrübesi veya geçmiş verilerin sağlığa zararlı olmadığı yönünde düşünce yaratmış ürünlerle ilgili uzun dönem kullanımın getirebileceği riskler ile ilgili şüphelerin doğrudan etki değerlendirilerek kanıtlanması gereklidir. Süt ve süt ürünleri ile ilgili besin reaksiyonlarına yönelik pek çok çalışma olduğu görülmekle beraber halen çoğu konuda farklı görüşler ve yaklaşımlar bulunmaktadır. Süt ve kanser konusunda olduğu gibi yoğun tartışmalı konulardaki bilimsel çalışmaların ise net bilgi vermekten ve yorum yapmaktan hala çok uzak olduğu açıktır.

KAYNAKLAR

Agostoni C, Turck D. Is cow’s milk harmful to a child’s health? J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011, 53(6):594-600.

Amiri M, Diekmann L, von Köckritz-Blickwede M, Naim HY. The Diverse Forms of Lactose Intolerance and the Putative Linkage to Several Cancers. Nutrients. 2015, 7(9):7209-30.

Anonim. Türkiye’de 6-17 Aylık Çocuklarda ve Annelerinde Hemoglobin Ferritin D -Vitamini Düzeyi ve Demir Eksikliği Anemisi Durum Belirleme Yürütülen Programların Değerlendirilmesi Araştırması, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, 2011 Sağlık Bakanlığı Yayın No: 873

Boughellout H, Choiset Y, Rabesona H, Chobert JM, Haertle T, Mounir S, Allaf K & Zidoune MN (2015) Effect of instant controlled pressure drop (DIC) treatment on milk protein’s immunoreactivity, Food and Agricultural Immunology, 26:1, 71-81,

Bu G, Luo Y, Chen F, Liu K, Zhu T. Milk processing as a tool to reduce cow’s milk allergenicity: a mini-review Dairy Sci. Technol, 2013, 93: 211–223

Cavaliere C, Capriotti AL, Foglia P, Piovesana S, Samperi R, Ventura S, Laganà A. Natural estrogens in dairy products: Determination of free and conjugated forms by ultra high performance liquid chromatography with tandem mass spectrometry. J Sep Sci. 2015, 38(20): 3599-606.

Enattah NS, Sahi T, Savilahti E, Terwilliger JD, Peltonen L, Järvelä I. Identification of a variant associated with adult-type hypolactasia.Nat Genet. 2002;30(2):233-7.

Erasmus HD, Ludwig-Auser HM, Paterson PG, Sun D, Sankaran K. Enhanced weight gain in preterm infants receiving lactase-treated feeds: a randomized, double-blind, controlled trial. J Pediatr. 2002, 141(4): 532-7.

Feng CG, Collins AM. Pasteurisation and Homogenisation of Milk Enhances the Immunogenicity of Milk Plasma Proteins in a Rat Model, Food and Agricultural Immunology, 1999, 11:3, 251-258

Genkinger JM, Hunter DJ, Spiegelman D, Anderson KE, Arslan A, Beeson WL, Buring JE, Fraser GE, Freudenheim JL, Goldbohm RA, Hankinson SE, Jacobs DR Jr, Koushik A, Lacey JV Jr, Larsson SC, Leitzmann M, McCullough ML, Miller AB, Rodriguez C, Rohan TE, Schouten LJ, Shore R, Smit E, Wolk A, Zhang SM, Smith-Warner SA. Dairy products and ovarian cancer: a pooled analysis of 12 cohort studies. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006, 15(2):364-72.

Goyon A, Cai JZ, Kraehenbuehl K, Hartmann C, Shao B, Mottier P. Determination of steroid hormones in bovine milk by LC-MS/MS and their levels in Swiss Holstein cow milk. Food Addit Contam Part A Chem Anal Control Expo Risk Assess. 2016, 33(5):804-16.

Guajardo JR, Plotnick LM, Fende JM, Collins MH, Putnam PE, Rothenberg ME. Eosinophilic-associated gastrointestinal disorders: A world-wide-web basedregistry. J Pediatr. 2002, 141:576-81.

Itan Y, Jones BL, Ingram CJ, Swallow DM, Thomas MG. A worldwide correlation of lactase persistence phenotype and genotypes. BMC Evol Biol. 2010, 10:36.

Karamonová, Ludmila; Fukal, Ladislav; Kodícek, Milan; Rauch, Pavel; Mills, E. N. Clare; Morgan, Michael R. A. Immunoprobes for Thermally-induced Alterations in Whey Protein Structure and their Application to the Analysis of Thermallytreated Milks. Food and Agricultural Immunology, 2003,15 (2): 77-91

Koletzko S, Niggemann B, Arato A, Dias JA, Heuschkel R, Husby S, Mearin ML, Papadopoulou A, Ruemmele FM, Staiano A, Schäppi MG, Vandenplas Y; European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Diagnostic approach and management of cow’s-milk protein allergy in infants and children: ESPGHAN GI Committee practical guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012, 55(2):221-9.

Koralek DO, Bertone-Johnson ER, Leitzmann MF, Sturgeon SR, Lacey JV Jr, Schairer C, Schatzkin A. Relationship between calcium, lactose, vitamin D, and dairy products and ovarian cancer. Nutr Cancer. 2006, 56(1):22-30.

Korpela R, Paajanen L, Tuure T. Homogenization of milk has no effect on the gastrointestinal symptoms of lactose intolerant subjects. Milk Sci Int (Milchwissenschaft) 2005, 60:3-6.

Mabbott NA, David DS, Ohno H, Williams IR, Mahajan A. Microfold (M) cells: important immunosurveillance posts in the intestinal epithelium. Mucosal Immunol 2013, 6: 666-77.

Macdonald LE, Brett J, Kelton D, Majowicz SE, Snedeker K, Sargeant JM. A systematic review and meta-analysis of the effects of pasteurization on milk vitamins, and evidence for raw milk consumption and other health-related outcomes. J Food Prot. 2011, 74(11):1814-32.

McCullough ML, Rodriguez C, Diver WR, Feigelson HS, Stevens VL, Thun MJ, Calle EE. Dairy, calcium, and vitamin D intake and postmenopausal breast cancer risk in the Cancer Prevention Study II Nutrition Cohort. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2005, 14 (12): 2898-904.

Merritt MA, Cramer DW, Vitonis AF, Titus LJ, Terry KL. Dairy foods and nutrients in relation to risk of ovarian cancer and major histological subtypes. Int J Cancer. 2013, 132(5): 1114-24.

Nicolaou N, Tsabouri S, Priftis KN. Reintroduction of cow’s milk in milk-allergic children. Endocr Metab Immune Disord Drug Targets. 2014, 14(1): 54-62.

Ojetti V, Gabrielli M, Migneco A, Lauritano C, Zocco MA, Scarpellini E, Nista EC, Gasbarrini G, Gasbarrini A Regression of lactose malabsorption in coeliac patients after receiving a gluten-free diet. Scand J Gastroenterol. 2008, 43(2):174-7.

Paajanen L, Tuure T, Poussa T, Korpela R. No difference in symptoms during challenges with homogenized and unhomogenized cow’s milk in subjects with subjective hypersensitivity to homogenized milk. J Dairy Res 2003, 70:175-9.

Paajanen L, Tuure T, Vaarala O, Korpela R. Homogenization of milk has no effect on milk-specific antibodies in healthy adults. Milk Sci Int (Milchwissenschaft) 2005, 60:239- 41.

Poza-Guedes P , Barrios Y , González Pérez R , Sánchez-Machín I , Franco A2, Matheu V1Yogurt in the Treatment of ß-Lactoglobulin–Induced Gastrointestinal Cow’s Milk Allergy J Investig Allergol Clin Immunol 2016, 26(5): 327-329.

Priftis KN. Cow’s milk allergy: where do we stand? Endocr Metab Immune Disord Drug Targets. 2014, 14(1):1.

Qian X, Jing S, Minjing Y, Mizu J, Yongkang L. Effects of heat treatment on the antigenicity of four milk proteins in milk protein concentrates, Food and Agricultural Immunology, 2016, 27(3): 401-413,

Quigley L, O’Sullivan O, Stanton C, Beresford TP, Ross RP, Fitzgerald GF, Cotter PD. Thecomplexmicrobiota of rawmilk. FEMS MicrobiolRev. 2013, 37(5):664-98.

Rodríguez Jiménez B, Domínguez Ortega J, González García JM, Kindelan Recarte C. Eosinophilic gastroenteritis due to allergy to cow’s milk. J Investig Allergol Clin Immunol. 2011, 21(2):150-2.

Shandilya, U. K., Kapila, R., Haq, R. M., Kapila, S., & Kansal, V. K. Effect of thermal processing of cow and buffalo milk on the allergenic response to caseins and whey proteins in mice. Journal of the Science of Food and Agriculture, 2013, 93(9): 2287–2292.

Sheikh RA, Prindiville TP, Pecha RE, Ruebner BH. Unusual presentations of eosinophilic gastroenteritis: case series and review of literature. World J Gastroenterol. 2009, 15(17):2156-61.

Shi, J., Luo, Y. K., Xiao, Y., Li, Z., Xu, Q., Yao, M. J. Effects of fermentation by Lactobacillus casei on the antigenicity and allergenicity of four bovine milk proteins. International Dairy Journal, 2014, 35(1), 75–80.

Shin MH, Holmes MD, Hankinson SE, Wu K, Colditz GA, Willett WC. Intake of dairy products, calcium, and vitamin d and risk of breast cancer. J Natl Cancer Inst. 2002, 94 (17): 1301-11.

Stypula-Trebas S, Minta M, Radko L, Zmudzki J. Application of the yeast-based reporter gene bioassay for the assessment of estrogenic activity in cow’s milk from Poland. Environ Toxicol Pharmacol. 2015, 40(3):876-85.

Suzuki S, Homma T, Kurokawa M, Matsukura S, Adachi M, Wakabayashi K, Nozu F, Tazaki T, Kimura T, Matsuura T, Fukuda M, Shiozawa E, Takimoto M. Eosinophilic gastroenteritis due to cow’s milk allergy presenting with acute pancreatitis. Int Arch Allergy Immunol. 2012, 158 (Suppl 1):75-82.

Szilagyi A, Xue X. Geographic associations between lactasephenotype, multiple sclerosis, and inflammatory bowel diseases; Does obesity trump geography? Med Hypotheses. 2016, 96: 68-72.

Taheri-Kafrani, A., Gaudin, J.-C., Rabesona, H., Nioi, C., Agarwal, D., Drouet, M., et al. Effects of heating and glycation of ß-lactoglobulin on its recognition by IgE of sera from cow milk allergy patients. Journal of Agricultural and Food Chemistry, 2009, 57(11): 4974–4982.

Tsabouri S, Douros K, Priftis KN. Cow’s milk allergenicity. Endocr Metab Immune Disord Drug Targets. 2014, 14(1):16-26.

Van Neerven RJJ, Knol EF, Heck J, Savelkoul HFJ, Which factors in raw cow’s milk contribute to protection against allergies? J Allergy Clin Immunol 2012, 130:853-8.

Verhoeckx KC, Vissers YM, Baumert JL, Faludi R, Feys M, Flanagan S, Herouet- Guicheney C, Holzhauser T, Shimojo R, van der Bolt N, Wichers H, Kimber I. Food processing and allergenicity. Food Chem Toxicol. 2015, 80:223-40.

Wroblewska B.,Kaliszewska A. Cow’s milk proteins immunoreactivity and allergenicity in Processed food. Czech J. FoodSci., 2012, 30: 211–219.

Yao M , Luo Y, Shi J, Zhou Y, Xu Q Zheng L Effects of fermentation by Lactobacillus rhamnosus GG on the antigenicity and allergenicity of four cows’ milk proteins, Food and Agricultural Immunology, 2014, 25(4): 545-555.

Ye, A., Singh, H., Oldfield, JD, Anema, S. Kinetics of heat-induced association of ß-lactoglobulin and .-lactalbumin with milk fat globule membrane in whole milk. International Dairy Journal, 2004, 14(5): 389–398.

İnternet Kaynakları

Çocuklarda İnek Sütü Proteini Alerjisinin Tanısal Yaklaşımı ve Tedavisi: ESPGHAN GI Komitesi Uygulama Kılavuzu- Türk Pediatri Kurumu http://turkpediatri.org.tr/ PediatriData/userfiles/file/isa-klavuzu.pdf erişim tarihi 17.02.2017

http://www.fda.gov/downloads/Food/GuidanceRegulation/UCM291757.pdf

http://www.thd.org.tr/THD_Halk/?sayfa=cocuklarda_demir_eksikligi_anemisi erişim tarihi 17.02.2017

http://www.thd.org.tr/thdData/Books/94/bolum-ii-cocuklarda-demir-eksikligianemisi-tani-ve-tedavi-kilavuzu.pdf erişim tarihi 17.02.2017